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临床医生千万别忽视病理检查

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123456825 发表于 3 天前 | 显示全部楼层 |阅读模式
在临床诊断中,病理学检查有时有决定性意义,如内镜活组织检查、细针穿刺细胞学检查、胸腹水细胞学检查、尸体解剖等。

随着临床检验和影像学快速发展,有些病变原本要进行病理检查,现在通过无创手段就能得到明确诊断,这使得临床医生寻求病理检查的意愿有所降低。但是,病理检查仍有着不可替代的作用,其价值不可忽视。
01

尸检是死因诊断“金标准”


笔者毕业后,曾在医学院病理教研室工作过一段时间,经历过的一例尸体解剖,让我至今难忘。

有一名50多岁的男性,在聚餐时喝了一点酒。聚餐结束时,他哼着小调回了宿舍,夜间未发现任何异常,第二天一早,同室的人却发现他已经奄奄一息,急忙将他送到医院,虽然进行了抢救,但没多久患者就去世了。

家人想弄清死因,于是医院进行了死亡病例讨论。专家一致认为,死因不是急性心肌梗死就是脑出血,但不能完全肯定,建议进行病理尸体解剖。这个任务就落到我们病理解剖教研室头上。

那是20世纪80年代初,我与教研室蔡教授和另一名技师来到医院。了解病情和临床诊断后,蔡教授对临床诊断似乎有疑问。

我们开始进行尸体解剖,重点是脑和心脏。但奇怪的是死者的脑和心脏都没有问题,颅内没有出血,心肌也没有坏死,冠状动脉甚至没有粥样硬化痕迹。看来要逐一进行全面解剖。

当打开死者腹腔时,我们发现其肝、肠没有异常,而腹腔内有不少棕红色液体。蔡教授马上提醒:注意腹膜后的胰腺。他接过手术刀,慢慢细心解剖,暴露出的胰腺肿大、坏死,呈暗红色。各脏器标本经组织切片在显微镜下观察,都没有异常,而胰腺从整体和显微镜下观察,均诊断为急性出血坏死性胰腺炎。

原来,出血坏死性胰腺炎也可引起猝死!蔡教授在病理解剖报告签字时,语重心长地对我说:“临床诊断与病理诊断常有差距,不管临床推理多么合理,尸体解剖是死亡病例诊断的‘金标准’。它会反过来促进临床诊断水平的提高。其实这个病例有聚餐饮酒史,已经提示急性胰腺炎可能。”

虽然我后来改了行,但对病理仍有深厚感情,它实际上是临床诊断是否正确的试金石。


02

病理报告是重要的参考


临床医生要重视病理学,这不仅体现在能看懂病理报告结论,还要了解它的内涵。如同临床医生在阅读影像学报告时,不光要看结论,还要能看懂影像表现一样。但需要注意的是,活检报告和术后病理报告也可能有差异,因为活检组织仅是一小部分,有时不能代表整体。

不知从什么时候开始,不少内镜医师虽然取了活组织,但未待参考病理报告就给出内镜报告,这是不妥的。

内镜诊断有时与病理诊断有一定差距,甚至结论相反,最好参考病理报告,并结合内镜所见和临床表现后,再作出诊断,发布内镜报告。同时,对内镜下可见的病变应尽量做活检,活检取出的组织数量也要合适,不能太少,标本越少,代表性越差。这样不仅有利于内镜医师诊断水平的提高,还便于对患者做出全面考量,否则可能留下隐患。

笔者曾诊断一名胃溃疡患者,内镜下显示具有良性溃疡特征,而活检病理报告却判断为低分化腺癌。其实,也有内镜诊断为癌性胃溃疡,而活检和术后病理报告却显示良性溃疡的先例。

笔者早年在病理教研室工作时,有一次处理一份外科胃切除标本。大体上看,该标本上有一个巨大的圆形溃疡,直径7厘米,较为浅表,表面有污秽苔。我认为是胃癌,复习病史胃镜诊断也是胃癌,但活检报告却提示有中度异型增生。教研室主任仔细观察后说:很可能是真菌感染。后经切片检查,果然是曲霉感染。


03

临床医生要学习病理学


临床病理学发展很快,过去只靠形态学诊断,而现在有多种手段可以协助诊断,如应用免疫组化染色技术,可将许多过去难以明确的病变进行明确诊断,有利于临床医生对疾病性质做出判断。所以,临床医生也应及时学习病理学的相关进展。

但病理学也不是万能的,它只是相对的“金标准”,影响其准确性有多种因素,如临床医生取材不当,取材后固定不规范,快速切片判断有困难,活检有局限性等。

有时,病理医生面对不典型的镜下表现也很为难,不敢贸然诊断,只能给出模棱两可的诊断,如“倾向于恶性肿瘤”,或单独描述细胞和组织形态,而没有结论,或建议再取材等。这时,临床医生必须要与病理医生及时沟通,互相交流学习,以利于得出最符合实际情况的结论。





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文:江苏省如皋市人民医院消化内科主任医师 陈正言
编辑:于梦非 胡彬
审核:徐秉楠 闫龑


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123456868 发表于 3 天前 | 显示全部楼层
切除组织常规送病理,这是基本常识。另外,没有“金标准”的说法,标准就是标准,没有金标准,更没有银标准,铜标准,这个“金”标准是上个世纪的说法,教科书很久很久以前就修正了。
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